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平安财险等险企存风控漏洞 遭遇保险欺诈又被监管处罚

R金融网 保险动态 2020-12-04 09:43:44 78

原标题:平安财险等险企存风控漏洞 遭遇保险欺诈又被监管处罚

  内外勾结虚假理赔被骗取保险金超9万元之后,又遭遇监管处罚8万元……保险监管机构11月份发布的行政处罚公告显示,由于风控体系不尽完善等问题,包括平安财险在内的多家险企“被骗保又被处罚”。

  对此,行业观察人士表示,保险公司被骗取了保险金又被行政处罚,是监管机构对保险公司风控体系建设不完善、风控措施落实不到位的处罚。另外,保险欺诈会导致赔付率上升,险企为实现总的赔付率目标,其他正常应得到赔付的案件就可能被拒赔或者惜赔。

  内外勾结、虚假理赔

  平安财险4险企分支机构领罚单

  银保监会常州监管分局11月份发布的行政处罚公告显示,平安财险公司常州市武进支公司因虚假理赔骗取保险金的行为被罚款8万元。罚单背后,是多起内外勾结骗取保险金的案例,涉及保险资金超9万元。

  根据公告,2019年,平安财险公司常州中心支公司发现,受当事人委托,负责对当事人车险理赔业务进行查勘定损的王龙X、王天X存在涉嫌骗取保险金犯罪情形,并向公安机关报案。经公安机关查明,2018年3月份-2018年10月份,王龙X、王天X利用职务便利,伙同外部修理厂及个人故意编造小额虚假人伤案件18笔,骗取保险金94701元,从中收取相关单位及个人好处费37292元。

  银保监会常州监管分局表示,上述虚假理赔骗取保险金的行为,违反了《保险法》第一百一十六条“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔,骗取保险金或者牟取其他不正当利益”的规定,因此,责令该险企分支机构改正并处以8万元罚款。

  因骗取保险金而被罚的并非只有上述一家险企。记者梳理11月份保险监管机构罚单发现,甘肃有3家财险公司分支机构同样因为员工虚假理赔骗取保险金而收到监管机构的罚单。3家险企分支机构分别被罚款10万元、20万元以及5万元,同时,其高管人员也受到警告并被处以数万元罚款。

  险企“总赔付率”目标不变

  保险消费者或因“惜赔”受损

  往前追溯,保险业内外勾结骗保的案例也曾出现。2019年10月16日,根据银保监会通报披露,人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某,利用职务之便,内外勾结,大量、多次伪造异地就医病历和报销材料,骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等,涉及赔案15笔,金额298.9万元。

  保险业内人士程先生表示,保险公司被骗取了保险金又被行政处罚,是监管机构对保险公司风控体系建设不完善、风控措施落实不到位的处罚。另外,值得注意的是,保险欺诈不仅让保险公司利益受损,也损害了其他保险消费者的权益。他认为,一般这类保险欺诈案件容易发生在保险分支机构,保险总公司对分支机构的考核多以“结果导向”为主,即对保费收入、综合成本率等指标进行考核,“由于保险欺诈会导致赔付率提升,而这些保险案件并未实际发生,那么在总的赔付率目标下,其他正常应得到赔付的案件就可能被拒赔或者惜赔。”他指出。

  程达表示,和一般的保险欺诈不同,保险公司员工和外部人员内外勾结进行保险欺诈的危害更大。“如果保险公司的查勘定损员能做到专业、独立,那么其在防范和识别保险欺诈中能发挥较大作用,而一旦内外勾结,就将给保险公司带来巨大危害。”他指出,对于内外勾结的保险欺诈案件,保险公司往往不易及时察觉,待发现之时就可能已经造成了较为严重的后果。因此,保险公司在日常管理中完善风控体系就尤为重要。

  南开大学中国公司治理研究院副教授郝臣分析认为,在一般公司治理领域,内部控制作为公司治理的重要内部治理机制,在治理实践早期就受到了各方的关注。多家保险公司被骗又被罚是多方面原因所致,其中内控的低效或者无效是重要的原因之一。


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